Dipl.-Kfm. Matthias Amelang
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Recht / Arbeits-/Sozialrecht 
Montag, 17.06.2019

Keine Erstattung von Zahnersatz im Ausland ohne vorherige Genehmigung

Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen hat darüber entschieden, unter welchen Voraussetzungen die Krankenkasse Kosten für Zahnersatz im Ausland erstatten muss (Az. L 4 KR 169/17).

Eine 38-jährige Frau benötigte Zahnersatz im Ober- und Unterkiefer. Der Heil- und Kostenplan ihres Zahnarztes belief sich auf 5.000 Euro. Die Kasse bewilligte den Festzuschuss von 3.600 Euro. Um keinen Eigenanteil zahlen zu müssen, ließ die Frau die Behandlung in Polen für 3.300 Euro durchführen und reichte danach die Rechnung bei ihrer Krankenkasse ein. Die Kasse erstattete nur die Kosten für die Brücke im Oberkiefer. Für den Unterkiefer lehnte sie die Erstattung ab, da die Brücke nicht den in Deutschland geltenden Qualitäts- und Konstruktionskriterien entsprach. Dies habe sich aus einem Gutachten des Medizinischen Dienstes (MDK) ergeben.

Das Landessozialgericht entschied, dass die Verweigerung der Kostenübernahme rechtmäßig war. Ob die Brücke im Unterkiefer mangelhaft sei, spiele dabei gar keine Rolle. Entscheidend sei allein, dass die Auslandsbehandlung nicht im Voraus von der Krankenkasse genehmigt wurde. Hierfür hätte ein Heil- und Kostenplan der polnischen Praxis vorgelegt werden müssen; der Plan der deutschen Praxis ersetze dies nicht. Zwar könne ein Patient sich auch im EU-Ausland behandeln lassen. Gleichwohl müsse vor der Behandlung ein Heil- und Kostenplan des behandelnden Zahnarztes vorgelegt werden. Das Verfahren zur Prüfung des Heil- und Kostenplans gelte unterschiedslos im In- wie im Ausland. Die Kasse müsse vor einer Auslandsbehandlung die Möglichkeit haben, den vorgesehenen Zahnersatz auf Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit zu überprüfen und ggf. auch begutachten zu lassen. Wenn diese Möglichkeit nicht bestehe, führe dies zu einem Anspruchsausschluss zu Lasten des Patienten.

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